3. 치료 목표

과거에는 복통, 설사 등 임상적 관해가 크론병의 치료 목표였으나, 최근에는 증상 소실을 포함해 점막 병변의 치유를 통해 구조적인 장 손상을 예방하는 것이 목표가 되었다.

앞서 언급했던 지표들과 검사 결과를 종합적으로 판단하고, 치료 6개월 정도 뒤에 점막치유 등을 위해서 대장내시경과 영상의학적 검사 (CT, MRI)등을 시행해서 평가하게 된다.

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4. 약제의 선택

같은 크론병이라는 진단명을 가지고 있더라도, 모두가 다른 질병상태를 가진다. 크론병의 내과적 치료제로는 5-ASA, 스테로이드, 면역조절제(아자 티오프린, 6-메르캅토퓨린, 메토트렉세이트), 생물학제제[항TNF제제 (인플릭시맙, 인플릭시맙 바이오시밀러, 아달리무맙, 아달리무맙 바 이오시밀러), 인테그린억제제(베돌리주맙), 인터루킨-12/23 억제제 (유스테키누맙)]이 국내에서 현재 사용 가능하다. 또한 외과적 수술도 치료의 중요한 부분을 차지한다.

국내에서 크론병의 치료는 국민건강보험 급여기준에 따라 단계상 승(step-up)의 접근법을 적용한다. 이 접근법은 효능은 상대적으로 더 낮지만 부작용 위험이 더 적은 약제부터 시작하여, 효능이 더 강하나 부작용의 위험이 더 큰 약제로 치료 단계를 상승시켜 나가는 치료법이다.

약제를 포함한 치료방법의 선택은 여러 사 항들을 종합적으로 고려하여 결정이 필요하고, 환자별로 모두 상황 이 다르기 때문에 담당의사와 심도 깊은 논의를 통하여 결정해야 하겠다.

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5. 약물치료

(1) 5-ASA (아미노 살리실릭산)

염증성 장 질환에 사용되는 항염증 약제로, 대장에 국한된 가벼운 크론병에 효과가 있다.

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(2) 스테로이드

중등도·중증 크론병의 관해 유도에 효과적인 약제다.

하지만 관해 유지에 효과가 없으며 장기간 사용 시 부작용이 발생할 수 있다.

스테로이드 치료에 반응이 없거나 의존성을 보이는 경우 다른 치료 약제를 고려한다.

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(3) 면역조절제와 항생제

면역조절제는 크론병 환자의 관해 유지와 항TNF 제제와의 병합요법에 사용된다. 유지요법에 사용되는 경우가 대부분이나, 백혈구 감소증이나, 췌장염등의 부작용이 있을 수 있어 지속적인 모니터링이 중요하다.

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항생제는 항문 주위 누공과 농양에서 사용된다.

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(4) 생물학제제

스테로이드나 면역조절제등의 보편적인 치료에 반응이 없거나 부작용으로 인해 사용할 수 없는 중등도 혹은 중증 활동도 염증성 장 질환의 경우 사용할 수 있다.

다양한 생물학제제의 등장으로 크론병 환자들의 예후와 삶의 질이 개 선되었지만 어떤 약제를 사용할지 선택을 해야 하는 상황에 놓이게 되었다.

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아래와 같이 대략적으로 분류가 가능하다.

① 항TNF제제(인플릭시맙, 아달리무맙)

② 인테그린억제제(베돌리주맙)와 인터루킨-12/23 억제제(유스테키누맙)

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6. 수술적 치료

크론병의 수술적 치료는 크게 복부수술과 항문수술로 나눌 수 있다. 내과적인 치료에 반응이 없는 장폐쇄, 누공, 농양, 천공, 출혈과 같은 합병증이 발생한 경우 수술적 치료를 고려한다.

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(1) 복부 수술

내과적인 치료에 반응이 없는 장폐쇄, 누공, 농양, 천공, 출혈과 같은 합병증이 발생한 경우 수술적 치료를 고려한다.

회장말단부에 염증이 호발하므로 회맹장절제술(50%) 또는 소장절 제술(20%)을 많이 시행한다. 대장에 염증이 있는 경우 대장절제술을 시행한다.(10~20%)

수술을 받은 환자는 5년에 10%, 10년에 35%에서 재수술의 가능 성을 가진다. 그러므로, 수술 후에도 꾸준한 약물치료 및 관리가 매우 중요하다.

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(2) 항문 수술

국내 크론병 환자의 40% 내외에서 항문 질환이 동반되고, 남성에 서 빈도가 더 높다. 항문주위 농양, 증상을 동반하는 치루나 항문 근처가 불편하다면 수술이 필요할 수 있다는 징후이다.

치루절개술(10%)은 항문 근처의 단순형태의 치루, 괄약근을 조금 포함한 경우, 완치율이 높다. 세톤수술(70%)은 배농의 유지가 필요하거나, 복잡치루의 경우 피 부쪽 입구가 막혀 분비물 배액이 안되는 것을 방지하기 위해 시행하 며 얇은 고무줄을 치루관에 거치한다. 유지목적으로 장기간 거치하는 경우가 많다.

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7. 치료 시작과 모니터링

환자 증상 뿐 아니라 장내 염증이 호전되어 점막 치유 상태가 되어야 질병의 진행을 막을 수 있다. 이러한 치료 방침에는 규칙적이고 엄격한 모니터링이 가장 중요한 요건이 된다.

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 매 방문 시마다 복통과 배변의 호전 상태를 확인해야 한다. 다음으로 치료 중 장내 염증을 모니터링하기 위한 검사를 시행 한다. 대표적인 검사로는 혈액 C-반응단백질, 대변 칼프로텍틴, 대장 내시경, 복부 컴퓨터단층촬영(CT), 복부 자기공명영상(MRI) 등이 있다. 이러한 검사들은 각각의 장단점이 있어 상호 보완적이며 환자 상태에 따라 다양한 검사를 종합하여 모니터링을 시행한다.

점막 치유는 가장 중요한 치료의 목표다. 대장내시경검사를 통해 장내 염증과 궤양이 완전히 호전되었는지(점막 치유) 육안으로 확인 할 수 있다.

협착으로 대장내시경이 도달하지 않거나 소장을 주로 침범한 경 우라면 컴퓨터단층촬영과 자기공명영상을 통해 장벽의 염증이 호전 되는지 판단한다.

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이외에도 대변 칼프로텍틴이나, 혈액 C-반응 단백질의 경우에는 염증의 정도를 빠르게 확인 할 수 있어 병원 방문시 정기적으로 시행한다.

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8. 자연경과, 예후 그리고 고위험군

크론병은 소장 및 대장을 포함한 위장관의 모든 부분에서 발생 가능 한 만성 염증성 질환으로 만성적인 복통, 설사, 체중감소, 혈변, 항문 통증 등을 주증상으로 하고, 장협착, 누공, 농양 등 다양한 합병증이 동반될 수 있다.

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서울특별시 송파-강동 지역 인구기반 연구에 의하면 진단 후 약 10 년간 추적 기간 중에 34%의 환자가 염증형 질병 형태에서 협착형 혹 은 누공형으로 변화하였다. 또한 추적 기간 동안 27%의 환자에서 장 절제 수술을 경험하였는데 1년, 5년, 10년, 20년 후 누적 수술 위험 률은 각각 12.7%, 16.5%, 23.8%, 45.1%였다.

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아래와 같은 나쁜 예후와 연관된 예측인자가 있는지 확인하고, 이에 따라 조심스럽게 모니터링을 지속해야 할 필요가 있다.

9. 소장, 대장암 발병과 대장암 감시

염증성 장질환이 있을 경우 반복되는 염증으로 인해 생긴 이형성증 을 통해 선암이 발생하는 것으로 알려져 있다. 크론병에서는 소장암 및 대장암의 발생률이 일반인에 비해서 더 높다. 소장암의 경우 발생 률이 적긴 하지만 일반인과 비교해서 크론병 환자에서 20배 이상 높다고 보고되고 있다.

대장암의 상대적 위험 도는 침범 범위에 따라 다른데 소장에 국한된 크론병은 일반인과 비 슷한 반면, 장기간, 중등도 이상의 광범위 대장염을 동반하는 경우는 궤양성 대장염과 비슷하다.

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대개 대장의 1/2미만을 침범한 약한 염증이 있는 크론병의 경우 저위험군으로 5년마다 대장내시경 검사를 받는 것을 권장한다.

염증이 약하거나 중등도의 활동성 염증 정도를 보이며 대장의 1/2 이 상을 침범하는 대장염의 경우, 염증 후 가성 용종이 있는 경우, 50세 이상에서 진단된 대장암의 1차 직계 가족력이 있는 경우에는 중위험 군으로 2~3년 마다 검사 받는 것을 권장한다.

5년 이내 대장 협착이 동반된 경우 혹은 이형성이 발견된 경우, 원발성 경화성 담관염이 동 반된 경우, 심한 활동성 염증을 동반한 광범위한 대장염이 있는 경우, 50세 이전 진단된 대장암의 1차 직계 가족력이 있는 경우 매년 검사 받는 것을 권장한다.

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10. 합병증과 상황별 대처법

크론병의 합병증으로는 장출혈, 장협착 또는 장폐쇄, 항문질환, 누공, 장천공, 농양(고름) 등이 있다.

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(1) 장출혈

크론병에서 출혈은 흔한 증상은 아니지만, 궤양이 깊은 경우 급성 대량 출혈이 생길 수 있다. 대량 출혈인지 환자가 판단하기는 쉽지 않 으므로, 혈변이 지속적으로 나오거나, 어지러움증이나 가슴이 두근거 리는 증상이 생기면 지체없이 응급실로 내원해야 한다.

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(2) 장협착 또는 장폐쇄

크론병의 경우 장이 좁아지는 협착이나 장이 막히는 장폐쇄가 비교적 흔하게 발생한다.

증상은 주로 식후 심한 경련성 복통, 복부 팽만, 구토 등이며, 변이나 가스가 안 나오기도 한다.

장폐쇄 증상이 생기면 금식하고 가급적 빨리 병원으로 와야 한다.

보존적인 치료에 반응이 없을 경우 협착 부위를 절제 하거나 넓히는 수술을 해야 한다.

최근에는 협착의 길이가 짧으면서 협착 부위가 내시경 접근이 용이한 곳에 있는 경우 내시경 확장술이 시행되기도 한다.

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(3) 항문질환

크론병 환자의 약 40% 내외에서는 치열(항문이 찢어지는 것), 치루 (직장과 항문 주위의 피부 사이에 샛길이 생기는 것), 항문 주위 농양 (고름)과 같은 항문질환이 동반된다.

항문 주위에 통증이 있거나, 발적, 열감, 진물이나 고름 같은 분비물 이 나온다면 항문질환을 의심해볼 수 있다.의심되면 컴퓨터단층 촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)와 같은 영상검사가 시행된다.

치료는 간단한 치루 또는 작은 농양의 경우 항생제를 비롯한 약물치료가 우선적으로 시행되며, 복잡한 치루나 농양이 큰 경우는 배액술이나 수술적인 치료가 요구된다.

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(4) 항문 이외 누공

크론병은 항문 이외 장과 방광, 장과 여성생식기, 장과 피부 등에 비 정상적인 누공(관)이 생길 수 있다.

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(5) 장 천공

장벽에 구멍이 뚫리는 것으로, 크론병의 경우 협착이 잘 생기는 소 장에서 많이 발생한다. 천공이 발생하면 세균을 포함한 장의 내용물 이 복강 안으로 흘러나와 심한 감염증을 유발할 수 있으므로 수술과 같은 응급 조치가 필요하다. 따라서 갑작스러운 심한 복통과 발열이 동반된다면 장 천공을 의심해볼 수 있으므로 가능한 빨리 응급실로 내원해야 한다.

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(6) 복강 내 농양(고름집)

크론병에서 염증이 지속되어 누공이나 천공이 생기면 장의 내용물 이 복강으로 나와 농양(고름집)을 만들 수 있다. 증상은 천공과 마찬가 지로 복통과 발열이 동반되며, 배를 누를 때 농양이 있는 부분에 덩어 리와 통증이 느껴진다. 내과적인 치료로 우선 치료를 하게 되지만, 호전이 없는 경우에는 경피 배액술이나 수술적 치료가 필요하다.

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출처: 염증성 장 질환의 모든 것