【 제13회  JW 성 천 상  추 천 서 】

수 상 후 보	성 명 (단 체)	한 글		한 자
		영 문		출생연도
	소속기관			(직위)
업적요지	※ 작성 요령 - 업적요약 : 3줄 내외 - 업적의 구체적 내용 : 10줄 내외 - 업적의 사회적 파급효과 등: 3줄 내외
상기와 같이 제13회 JW성천상 후보를 추천합니다. 년 월 일 소속/직위 : 연락처(주소/Tel/e-mail) : 추천인(기관장) : (서명) JW이종호재단 이사장 귀하

※ 최종 후보 3인 선정 시 추가 상세 공적서 제출 必

개인정보 수집 및 활용 동의 (후보자 추천- 필수)

JW이종호재단은 개인정보보호법에 따라 개인정보 수집에 대한 동의를 받고 있습니다. JW성천상 시상 운영을 위하여 개인정보를 수집/이용하며 수집목적 이외의 용도로 사용하지 않습니다.

1. 수집/활용하는 개인정보 항목

- 필    수: JW성천상 수상자 선발을 위한 정보

· 후보자: 이름, 출생연도, 소속, 직위, 업적 관련 증빙자료 등

· 추천자: 이름, 소속, 직위, 주소, 연락처, e-mail 등

- 제출서류: JW성천상 후보자 추천서

※ 자격요건에 따라 보건복지부장관의 면허를 받은 의료인 외 추천(지원) 불가합니다.

2. 수집/활용 목적

- 생명존중을 실천하고 인류의 복지증진에 기여하는 참 의료인을 발굴하여 시상하기 위한 후보자 모집

3. 개인정보처리 및 보유 기간

- 수집한 개인정보는 JW성천상 수상자 선정 발표 6개월 이후 파기합니다.

- 다만, JW성천상 수상자로 선정된 경우 관련 법률에 근거하여 10년 이상 보관될 수 있습니다.

4. 동의 거부에 대한 안내

신청자는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, JW성천상 후보자 추천을 위해 필요한 최소한의 정보로 동의 거부하실 경우 심사결과에 불이익이 발생할 수 있습니다.

□동의         □동의하지 않음

년      월      일

성명:                       (인 또는 서명)