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대장암의 치료
| » 작성자 : 이우용 | » 작성일 : 2007-06-12 | » 조회 : 13411 |
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| 대장암의 치료 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 외과 이 우 용 1. 대장이란 무엇입니까? 음식을 입에 넣고 씹고 삼키면 식도를 거쳐 위에 도달하게 됩니다. 여기서 음식이 잘게 부스러지며 소화기 잘되도록 위산과 섞이고 십이지장에서 담즙, 췌장의 소화액을 만나 소장으로 이동합니다. 약 5미터에 달하는 긴 튜브와 같은 소장에서 대부분의 소화흡수가 이루어지며 소장은 다시 결장으로 연결됩니다. 결장은 약 150cm의 길이를 가지며 오른쪽 아랫배에서 "ㄷ“자 모양으로 되어있는데 소장을 통과한 소화된 음식물은 결장에서 수분이 흡수되고 점차 굳어져 변이 되고 이 변은 대장의 마지막 부분인 길이 약 15cm인 직장으로 이동하게 되며 이곳에서 항문을 통해 체외로 배출되게 됩니다. 넓은 의미에서 대장은 충수돌기가 있는 맹장, 상행결장, 횡행결장, 하행결정, 구불결장(S상결장)과 직장을 의미합니다.좁은 의미로의 대장은 맹장, 상행결장, 횡행결장, 하행결장, 구불결장을 의미합니다. 대장의 기능은 주로 소화 흡수 후 남은 수분을 흡수하는 기능을 가지므로 대장이 없더라도 생활하는데 큰 지장은 없습니다. 2. 대장암이란 무엇이며 우리나라에선 얼마나 흔한 병입니까? 대장암은 대장의 악성종양을 뜻하는데 대장은 결장과 직장을 합하여 부르는 말입니다. 대장암은 서구에서 매우 흔한 암으로 미국의 경우 전체 암 중에서 세 번째로 호발하는 암이며, 암으로 인한 사망의 두번째 요인입니다. 우리나라는 서구에 비해 그 빈도가 낮으나 남녀 공히 발생률은 모든 암 중 네 번째이며, 식이습관을 포함한 여러 가지의 환경적인 요인이 서구화함에 따라 그 빈도가 현저히 증가하고 있어 2001년 한국중앙암등록본부의 연례보고서(2003. 2)에 따르면 남성은 위암, 간암, 폐암에 이어 4번째 호발암으로, 여성은 유방암, 위암에 이어 3번째 호발암으로 자리잡고 있습니다. 3. 어떤 경우에 대장암을 의심해 볼 수 있을까요? 대장암은 다양한 증상을 일으킬 수 있으나 특징적인 증상은 없습니다. 상당한 경우에서는 아무런 증상이 없는데도 불구하고 각종 검사로 대장암이 진단되기도 합니다. 그러나 평소의 배변습관과는 달리 변비나 설사가 새로 나타나서 상당 기간 계속될 때, 배가 자주 아플 때, 대변의 굵기가 가늘어질 때, 대변에 피가 묻거나 섞여 나올 때, 그리고 대변을 본 이후에도 덜 본 것 같은 잔변감 또는 후중증이 있을 때는 나이가 40세 이상이면 대장암을 한번쯤 의심해 보아야 합니다. 이런 증상은 대장, 직장 또는 항문의 다른 질환일 때에도 흔히 나타나므로 정확한 검사로 구별해야 합니다. 물론 암의 일반적인 증상인 체중 감소, 식욕 감퇴, 원인 미상의 피로감 또는 빈혈도 대장암에서 흔히 나타나는 증상입니다. 증상의 종류와 정도는 대장에서 암이 어느 부위에 있는지 또는 어떤 모양인지, 종양이 장을 막는지, 그리고 암의 진행 정도에 따라 다양합니다. 예를 들면 직장암에서는 대변에 피가 묻어 나오는 경우가 흔하고, 좌측 대장암에서는 대변에 피가 섞여 나올 수 있으며, 우측의 대장(상행결장)암에서는 흔히 눈에 보이지 않을 정도의 출혈이 계속되어 빈혈이 발생하기도 합니다. 이런 경우에는 대변에 섞여 있는 아주 적은 양의 피도 찾아낼 수 있는 대변 잠혈검사가 진단에 큰 도움이 됩니다. 때로는 환자 스스로가 배를 눌러보아 덩어리가 있음을 알아차리는 경우도 있습니다. 종양이 장을 막아서 장폐색증이 발생하면 복통이 심하고 배가 불러지며 장이 꿈틀거리며 움직이는 것을 스스로 느낄 수도 있습니다. 좌측의 대장(하행결장, 에스상 결장, 직장)암에서는 평소의 배변습관과는 달리 변비나 설사를 일으키기도 하며, 직장이나 에스상 결장과 같이 항문 가까운 곳에 암이 생길 때에는 변을 보기 힘들거나 대변이 가늘어지는 경우를 흔히 경험하게 됩니다. 대장암이 간으로 전이되는 경우에는 오른쪽 윗배가 뻐근하게 아플 수 있으며 황달이 나타나기도 합니다. 복막으로 전이되면 배 전체가 답답하고 불편하며 때로는 복수가 차서 배가 불러지는 경우도 있습니다. 폐로 전이된 경우에는 호흡곤란과 기침이 문제가 되며 늑막에 전이되면 흉통과 호흡곤란을 호소하게 됩니다. 이러한 증상이 나타나면 즉시 대장항문외과 의사*와 상담하여 정확한 진단을 받아야 합니다. 치열이나 치질로 자가 진단하고 전문의를 찾지 않아 암의 진행을 방치하는 경우가 드물지 않으므로, 자가 진단은 절대 금물입니다. 복통이나 체중 감소는 암이 상당히 진행된 후에 나타나는 증상입니다. 일반적 증상 -배변습관의 변화-복통-체중감소-하혈 우측대장암 -빈혈-복부종괴-복통-피로감, 무기력 좌측대장암 -대변의 굵기가 가늘어짐-복통-배변습관의 변화-피나 점액이 변에서 섞여 나오기도 함 직장암 -항문출혈-이급후증(배변후 시원하지 않고 또 변을 보고 싶은 느낌이 듬)-배변 후 불편감-배변시 통증 표 1. 대장암의 증상 *대장항문외과 의사란: 대장항문외과의사는 일반외과 전문의 자격을 얻은 후에 상당기간 다시 대장항문병 만을 연구하여 자격을 획득하고 대장항문병의 진단과 수술을 전문으로 하는 외과의사입니다. 대장항문외과의사는 대장·직장암 뿐만 아니라, 치핵, 치열, 치루, 항문주위농양 등의 양성질환의 수술도 시행합니다 4. 어떤 사람들이 대장암에 걸릴 가능성이 높은가요? 1)대장암의 가족력 대장암은 가족성 경향이 높습니다. 부모 중에 대장암 환자가 있으면 그 자손에는 대장암의 발생율이 2-3배 증가합니다. 소수이긴 하지만 일부의 대장암 환자는 유전자의 변성으로 말미암아 자손에게 100% 유전되는 경우도 있습니다. 대표적인 것으로 가족성 용종증과 비용종성 대장암 증후군이 있으며 이들은 대장암의 전암 질환으로 알려져 있습니다. 2)대장암의 과거력 일단 대장암이 발생하면 대장점막 전체가 암 발생 소지가 많은 이상 상태라는 것을 의미합니다. 그래서 암이 동시에 생길 가능성은 2-3%이며, 성공적 절제 후 10-15년 동안 남은 대장 부의에 새로 암이 발생할 가능성은 3-5%입니다. 3)선종성 용종의 과거력 또는 가족력 4)염증성 장질환(궤양성 대장염, 크론병)환자 5)육류 섭취가 많고 섬유질 섭취가 적은 사람 6)50세 이상 5. 치질이 대장·직장암으로 될 수 있습니까? 그렇지 않습니다만, 치질이 대장·직장암과 비슷한 증상을 나타낼 수 있으므로, 항문 출혈이 나타나거나 대변보는 습관이 갑자기 바뀌는 등 대장·직장암을 의심할 수 있는 증상이 나타나면 반드시 대장항문외과의사의 정밀 진단을 받아야 합니다. 6. 대장암은 어떤 방법을 통해서 진단될 수 있나요? 대장암을 찾아내는 과정을 선별검사, 진단, 감시검사로 나누어 볼 수 있습니다. 선별검사란 대장암을 의심할 만한 증상이 전혀 없는 사람을 대상으로 대장암 또는 폴립을 찾아내는 것을 말합니다. 선별검사로 대장암이 조기에 발견될 확률이 높으며 적절한 치료를 받을 수 있는 기회를 높일 수 있습니다. 1)선별검사 선별검사는 많은 사람을 대상으로 하는 검사법이기 때문에 간편하고 저렴한 방법으로 초기에 진단이 가능하면서 흔한 질환에 적용합니다. 대장암을 선별하기 위해 위험인자가 없는 건강인의 경우 50세부터 시작하여 다음 중에서 한 가지를 따르도록 권장하고 있습니다. 가. 대변잠혈검사 대장 종양에서는 출혈이 흔하므로 눈에는 보이지 않을 정도의 적은 양의 피라도 대변에 섞여 있는지를 검사하는 방법으로 양성 반응이 나오면 진단을 위한 정밀검사가 필요하게 됩니다. 대변잠혈은 매년 검사하는 것이 권장되고 있으며 가능하다면 2회 연속 검사하는 것이 바람직합니다. 대변잠혈검사가 양성일 때 폴립과 대장암이 발견될 확률은 각각 30~50%, 3~5%에 불과하므로 잠혈 검사가 양성이라고 해서 모두 대장암이라고 할 수는 없습니다. 반대로 대장암 환자의 20~60%에서는 잠혈검사가 음성으로 나올 수 있으므로 잠혈검사가 음성이라고 해서 대장암이 아니라고 단정할 수는 없습니다. 대변잠혈검사가 양성일 때 권장되는 진단검사법은 대장내시경검사입니다. 대장내시경검사를 할 수 없는 경우에는 대장조영술과 에스상 결장경검사를 동시에 시행하여 대장내시경검사를 대신할 수 있습니다. 나. 에스상 결장경검사 짧고 가늘며 쉽게 구부러지는 내시경을 이용하여 직장과 에스상 결장 즉, 대장의 일부를 검사하는 방법입니다. o 장점:대장내시경검사에 비하여 준비와 검사 자체가 간편하다. o 단점:대장 전체를 관찰하지 못하므로 질병이 있음에도 불구하고 찾지 못하는 수가 흔하다. 에스상결장경검사는 5년마다 받는 것이 권장 안입니다. 만약 폴립이 발견되면 조직검사를 시행하고 그 결과 선종이라 판명되면 대장내시경검사가 필요하게 됩니다. 다. 대변 잠혈검사와 에스상결장경검사의 병행 o 장점:대변 잠혈검사를매년 시행하고 5년마다 에스상 결장경검사를 병행하는 방법으로 두 가지 선별검사법의 병행은 각 선별검사법의 한계를 극복할 수 있는 기회를 제공합니다. o 단점:두 가지의 선별검사법을 병행할 경우 한가지 검사만 하는 경우에 비하여 효과가 우월하다는 직접적인 근거는 없으며 비용과 불편감 및 위험성 또한 높아진다는 사실을 고려해야 합니다. 라. 대장조영술 식사를 제한하고 하제로 대장 내부를 깨끗하게 청소한 다음 항문을 통하여 바리움액과 공기를 대장 내로 넣고 엑스레이를 찍는 검사법입니다.선별검사 권장안은 매 5년 또는 10년마다 대장조영술을 시행하는 것입니다. o 장점:대장조영술로 대장 전체를 비교적 쉽고 정확하게 관찰하여 대장암과 1cm 이상의 폴립을 찾아낼 수 있습니다. o 단점:대장조영술로는 작은 폴립을 찾기가 어렵고(위음성) 병이 없는데도 불구하고 마치 병이 있는 것처럼 보이는 위양성이 비교적 흔하며, 폴립 또는 대장암이 발견되면 대장내시경검사를 다시 시행하여야 합니다. 마찬가지로 대장조영술에 에스상결장경검사를 병행하면 검사의 정확성을 높일 수 있지만 단점 또한 추가됩니다. 마. 대장내시경검사 o 장점:대장내시경을 통하여 대장 전체를 자세히 관찰하여 폴립과 대장직장암을 찾고 필요하다면 병리검사를 위한 조직을 채취할 수 있을 뿐 아니라 폴립을 제거(내시경적 폴립절제술)하거나 조기의 대장암의 일부는 치료할 수도 있습니다. o 단점:대장내시경검사는 피검자에게 상당한 불편을 초래하고 위험도도 다소 높으므로 선별검사로서의 유용성에 대한 평가는 아직까지 충분하지 않습니다. 권장안은 매 10년 마다 대장내시경검사를 받는 것입니다. 쉬운 검사일수록 정확도가 떨어지고 정확한 검사일수록 불편감이 크므로 가장 좋은 방법은 없습니다. 자신에게 적합한 방법이 어떤 것 일지는 의사와 의논하여 정하는 것이 바람직합니다. 2) 진단 및 감시검사 진단이란 선별검사의 결과 또는 증상 등에 의하여 대장암이나 선종이 있을 것으로 의심되는 대상을 질병이 있는 환자와 질병이 없는 건강인으로 구분하는 것이며, 감시검사는 폴립, 대장암, 염증성 장질환 등 대장 질환의 과거력 또는 가족력이 있는, 즉 대장암의 위험도가 높은 사람을 추적하는 것을 뜻합니다. 고위험군에서 감시검사의 방법과 검사 시기 및 검사 빈도는 위험의 정도를 고려하여 주치의와 의논하게 됩니다. 자세한 병력의 청취와 이학적 검사(문진과 진찰) 이외에 다음과 같은 검사가 대장암을 진단하거나 감시하기 위하여 흔히 이용됩니다. 가. 직장수지검사 의사가 항문과 직장의 내부를 손가락으로 진찰하는 방법으로 가장 기본적인 검사이며 전문가가 시행한다며 대부분의 직장 종괴를 발견해 낼 수 있습니다. 나. 대장조영술 대장조영술로는 대장의 윤곽을 뚜렷하게 관찰할 수 있으므로 윤곽이 변형되는 것으로 보아 병변의 존재 여부를 판단할 수 있으며, 대장 종양이 있을 때에는 종양의 위치, 크기, 형태 등을 파악하기 쉽습니다. 다. 대장내시경검사 대장암을 확실하게 진단하기 위해서는 대장내시경검사와 조직검사가 필수적입니다. 대장내시경 검사로는 대장 종양의 위치, 크기, 숫자, 모양 등을 자세하게 관찰할 수 있을 뿐 아니라 필요한 경우에는 조직검사를 병행할 수 있다는 장점이 있고 때로는 대장암의 전암병변인 폴립이나 조기의 대장암을 제거할 수도 있습니다. 라. 조직검사 작은 조직을 채취하여 이를 현미경으로 관찰하여 종양의 성질을 파악하는 것을 조직검사라고 부릅니다. 7. 대장암을 수술받기 전에 어떤 검사를 받게 되나요? 대장암으로 수술이 예정되어 있는 모든 환자는 항문수지검사를 통해 항문괄약근의 기능을 평가하고 암이 만져지는지 확인하게 됩니다. 다음에 직장내시경을 시행하여 항문으로부터 암까지의 정확한 거리를 측정하고 조직검사를 시행합니다. 직장암이 직장내시경검사에서 발견되었더라도 대장조영술이나 대장내시경을 반드시 시행해야 하는데 이는 용종이나 암 등의 다른 대장 질환이 그 상부에 또 있을지도 모르기 때문입니다. 폐로 전이됐거나 기타 폐질환이 있는지를 알아보기 위해 가슴 X-선 촬영을 시행하고, 암에 직장벽의 침윤 정도와 주위 임파선 전이, 간전이를 알아보기 위해 간 초음파, 컴퓨터촬영(CT), 직장내 초음파촬영, 또는 MRI(자기공명영상)를 실시합니다. 이런 방법으로 치료 전 병기를 결정하고 치료방법을 계획하게 됩니다. 8. 대장암은 어떤 방법으로 진행됩니까? 대장암은 다섯가지 방식으로 전파되는데 첫째, 장벽을 통한 인접조직으로 직접 전파되는 방법으로 인접한 소장이나 남성의 경우 방광, 전립선, 정낭으로, 여성의 경우 질후벽, 자궁경부로 또는 전파되는 경우들이 이에 해당됩니다. 둘째, 복막을 통해 전파되는 방법으로 장벽을 뚫고 나온 암세포들이 떨어져 나와서 복막이나 외벽, 대망, 또는 각 장기의 표면으로 퍼지는 경우가 이에 해당합니다. 셋째, 림프관을 통한 전파로 암 주위 또는 혈관주위의 림프관을 통해 각 림프절로 전파되는 경우가 이에 해당하며, 암세포가 장관벽에 얼마나 깊숙이 침범했나에 따라 림프절 전이가 결정되기도 합니다. 넷째, 혈행성 전이로 대장암 사망원인의 약 1/3~1/2를 차지합니다. 혈관을 통해 들어온 암세포들이 혈액을 따라 이동하여 간, 폐, 신장, 부신, 뼈, 뇌 등에 전이되는 경우가 이에 해당합니다. 다섯째, 착상에 의한 전이로 수술 시에 노출된 암종으로부터 떨어져 나온 암세포가 복막이나 봉합부에 붙어서 전파되는 경우이며 숙련 암전문 수술외과의사의 경우 이런 경우는 최소화 할 수 있습니다. 9. 이미 장이 막혀있는 대장암도 한번에 수술이 가능합니까? 대장암에 의해 장이 막혀있는 경우에는 수술 전에 대장 청소를 할 수 없으므로, 원칙적으로 한번에 수술이 불가능합니다. 수술중에 대장을 세척하고 수술하는 방법과 우선 인공항문을 만들어 대변을 씻어낸 후에 2차적으로 근치적 절제를 시행하는 방법이 있는데 최근 삼성서울병원에서 개발한 스텐트의 삽입이 성공하면 수술 전에 대장의 청소가 가능하여 한번에 수술이 가능합니다. 10. 인공항문이란 무엇입니까? 정상적인 대변의 배설에 문제가 생겼을 때, 수술을 통해 대변을 체외로 배설하기 위해 복벽에 만든 구멍입니다. 일시적으로 만드는 경우도 있고 영구적으로 대변을 보도록 하는 방법이 있습니다. 2003년7월1일부터는 이런 인공항문을 가지고 있는 환자를 복지차원에서 장애등급을 부여하게 되었습니다. 11. 대장, 직장암 수술을 받으면 반드시 인공항문을 차야하나요? 대장·직장암으로 수술을 받아야 하는 경우에 환자들은 일반적으로 대장·직장암 수술 자체보다 항문을 없애고 인공항문을 차야 한다는 공포에 시달리는 경우가 더 많지만 의술의 발달에 따라 항문의 기능을 살릴 수 있는 가능성이 높아져 대장·직장암으로 수술을 받는 환자의 약 5%만이 배로 인공항문을 내는 수술을 받게 됩니다. 일반적으로 키가 작고, 목이 짧고, 비대하고, 골반이 좁을수록 수술 시야가 좋지 않아 항문괄약근을 보존하는 것이 어렵습니다. 예전에는 근치적 절제를 하려면 암으로부터 최소한 5㎝의 여유를 두어야 한다고 생각했지만 최근에 연구를 통해 정상 조직을 2㎝만 남기더라도 생존율이나 완치율에 차이가 없는 것으로 밝혀졌습니다. 항문의 기능 보존을 위해서는 항문을 조이는 근육을 손상시켜서는 안 되므로 항문을 조이는 근육이 존재하는 항문으로부터의 3∼4㎝와 근치적 절제를 위한 정상 직장 2㎝를 합해 항문으로부터 5~6㎝까지의 암에서는 이제 항문보존이 가능합니다. 특히 최근의 각종 자동문합기 및 수술수기의 발달로 인해 항문의 괄약근을 보존하면서도 근치적인 수술을 시행할 수 있게 되었고, 수술 후 합병증도 많이 감소되었습니다. 더우기 조기직장암의 경우에는 국소절제 만으로도 완치의 효과를 기대할 수 있습니다. 이와 같이 항문을 살리려는 대장항문외과 의사들의 노력은 계속되고 있습니다. 또한 최근 들어 시행하고 수술전 항암방사선치료 요법을 시행하는 경우 상당한 수에서 치료효과가 좋은 경우 항문을 살릴 수 있는 경우도 있습니다. 하지만 항문에 아주 가까이 있는 직장암의 경우에는 불행히도 인공항문을 피할 수 없는데, 때로는 인공항문 때문에 수술을 거부하는 환자가 있어 의료진을 안타깝게 하기도 합니다. 인공항문이 있더라도 관리만 잘 하면 수영, 골프 같은 스포츠는 물론 사회생활, 성생활, 출산 및 육아 등을 원활히 수행할 수 있습니다. 또한, 이렇게 인공항문을 만들 수 밖에 없는 환자분들이 갖는 두려움을 조금이라도 덜어드리기 위해 삼성서울병원에서는 수술 전에 이미 인공항문 수술을 받은 경험자와의 면담을 주선하여, 경험자의 충분한 설명을 통해 정신적인 안정을 얻도록 하는 한편, 국내에서는 유일하게 미국에서 연수 받고 자격을 취득한 2명의 장루간호사를 통하여 생활에서 조금이라도 불편함이 없도록 수술 전에 신중을 기해 인공항문 위치를 잡으려고 노력하며, 수술 후에도 재활이 쉽도록 계속적으로 돌봐 드립니다. 12. 대장·직장암은 어떻게 치료합니까? 대장·직장암의 치료는 크게 외과적 절제, 항암 약물치료, 방사선치료로 나눌 수 있습니다. 이 중 가장 기본이 되는 치료는 외과적 수술로, 대장·직장암의 전단계인 용종이나 용종에 국한된 아주 초기의 대장·직장암의 경우에는 내과에서 대장내시경으로도 치료가 가능하지만 어느 이상 진행된 암은 수술만이 완치를 위한 유일한 치료방법 입니다. 항암 약제의 투여와 방사선 치료는 수술 후 보조요법이나 수술이 불가능한 경우 시행됩니다. 대장·직장암의 수술방법은 부위, 진행된 정도에 따라 완치를 목표로 하는 근치적 절제와 증상의 호전을 목적으로 하는 고식적 절제로 나눌 수 있으며, 암의 위치, 직장벽의 침윤 정도, 임파선 전이 여부, 환자의 전신 상태 및 사회 활동성 등 여러 가지 요소를 종합적으로 판단하여 결정됩니다. 대장·직장암의 근치적 절제시에 외과의사는 다음 사항을 고려합니다. 즉, ① 암조직과 부근의 임파선을 넓게 완전히 도려내어 ② 재발을 최소화하고 ③ 장관의 연속성 재건하고 ④ 가능한한 항문괄약근을 보존하고 ⑤ 배뇨기능과 성기능을 보존하는 것입니다. 13. 대장암의 수술 방법에는 어떤 것들이 있습니까? S상 결장보다 상부에 암이 있는 경우는 종양을 포함한 인접대장을 안전거리를 두고 절제하며 종양으로 공급되는 혈관을 가능한한 근위부암이 존재하는 부위에 따라 수술해서 절제해 낼 부분이 결정되며 이에 따라 우반절제술, 횡행결장 절제술, 좌반절제술, 전방절제술로 나눌 수 있습니다. 종양이 대장을 거의 완전히 막아 대장폐쇄가 있는 경우는 우선 인공항문을 만들어 변을 씻어낸 후 수술하거나 종양을 절제후 대장연결을 하지 않고 인공항문을 조성하는 하트만씨 수술을 하였으나, 최근에는 병변부위에 스텐트를 삽입하여 수술전에 폐쇄부위를 넓혀 대변을 배출시킨 후 한번에 수술이 가능하게 되었습니다. 14. 직장암의 수술은 대장암과 다른가요? 직장암은 그 해부학적인 위치 때문에 대장암보다 고려해야 할 사항이 많습니다. 직장암으로 수술을 받게 되는 환자들은 일반적으로 수술자체보다 항문을 없애고 인공항문을 차야 한다는 공포에 시달리는 경우가 더 많지만 의술의 발달에 따라 항문의 기능을 살릴 수 있는 가능성이 높아져 직장암으로 수술 받는 환자의 약 10%만이 배로 인공항문을 만드는 수술을 받게 됩니다. 이런 직장암의 수술에 가장 문제가 되는 것은 항문기능의 보존으로 이를 위해서는 항문을 조이는 근육(괄약근)을 손상시켜서는 안 되므로 항문을 조이는 근육이 존재하는 항문으로부터의 3~4cm와 완치절제를 위한 정상직장 2cm를 합해 항문으로부터 최소한 약 5~6cm의 여유가 있어야 항문의 보존이 가능하게 됩니다. 또한 직장주변에는 방광 및 성기로 가는 신경이 있으므로 암을 완전히 제거하면서 이런 신경을 잘 보존해 배뇨기능과 성기능에 지장이 되도록 오지 않게 하는 것이 중요합니다. 이렇게 항문을 보전하며 직장의 종양을 제거하는 수술을 저위전방절제술이라 하며 최근 들어 기술과 기계의 발달로 점점 그 연결부위가 낮아져 초저위 전방절제술이 이루어지기도 합니다. 또 조기 직장암의 경우는 항문을 통해서 기계를 삽입하여 종양을 부분적으로 절제하는 경항문 미세수술(TEM)을 시행할 수 있으며, 직장 및 항문을 완전히 절제하고 인공항문을 만드는 복회음절제술이 있습니다. 15. 복강경수술로 암을 치료할 수 있나요? 복강경 대장수술은 개복을 하는 기존의 수술과 달리 몇 개의 투관침을 복부에 삽입하고 복부를 볼 수 있는 카메라(복강경)와 겸자를 투관침을 통하여 삽입하고 대장을 절제하는 수술로 기존의 개복술에 적은 통증, 작은 흉터, 빠른 회복, 짧은 입원기간, 면역기능의 유지 등의 장점으로 최근 그 적용이 급격히 증가하고 있습니다. 종양의 치료 성적에서도 결장암에서는 기존의 개복술에 비하여 차이가 없는 것으로 발표되고 있고 직장암은 계속적인 연구가 되고 있으나 현재까지의 중간 결과로는 전문가가 수술을 시행 한다면 직장암에서도 기존의 수술법과 그 결과가 차이가 없는 것으로 발표되고 있습니다. 16. 수술하면 병기는 어떻게 결정되나요? 다른 암과 마찬가지로 대장암이 진행된 정도를 평가하는 것을 병기판정이라 부릅니다. 병기에 따라 그 환자의 예후를 추정할 수 있으며 적절한 치료 방법을 선택하게 되므로 병기판정은 대장암이 있는지 여부를 알아보는 과정 못지않게 중요하다고 할 수 있습니다. 병기를 이해하려면 대장의 미세구조를 알아야하는 데 특히 장벽의 구조가 중요합니다. 대장의 벽은 4층으로 이루어져 있습니다. 가장 안쪽인 내강 측으로부터 보면 점막층(mucosa) o 상피세포층(epithelium) o 점막고유층(lamina propria) 점막하층(submucosa) 고유근층(muscularis propria) 장막층(serosa)이 그것입니다. 직장의 중부와 하부에는 장막층이 없습니다. 점막층과 점막하층 사이에는 점막근층(muscularis mucosa)이라는 얇은 근육층이 있습니다. 대장암의 병기를 정하는 방법에는 여러 가지가 있으며 일반적으로 1930년에 발표된 듀크스병기를 아스틀러와 콜러가 변형한 변형된 듀크스병기를 많이 씁니다. 암세포가 침범한 장벽의 깊이와 림프절전이를 고려하여 A, B, C로 나누며 원격전이가 있는 경우는 D 로 구분합니다. 이를 알기 쉽게 그림으로 표현하면 다음과 같습니다. 또 하나는 AJCC와 UICC라는 기관에서 모든 종류의 암에 대한 병기를 설정하는 방법이 있어 이 두가지 방법이 고루 쓰입니다. 사실 두 병기의 내용에는 큰 차이가 없습니다. 대장암이 대장벽을 어느 정도 침습하였는지 또는 인접 장기까지 침습하였는지를 나타내는 T인자, 림프절 전이의 정도를 평가한 N인자, 멀리 떨어진 장기로의 전이 여부를 나타내는 M인자를 종합하여 병기를 판정합니다. 병기판정은 수술 전에도 여러 가지의 검사로 가능하며(수술 전 병기판정) 어떤 치료가 가장 적합할지는 이를 토대로 결정합니다. 그러나 수술 후 절제한 조직을 현미경으로 관찰하여 어디까지 진행되었는지 확인함으로써 병기를 정확하게 판정할 수 있고(수술 후 병기판정) 이는 추가 치료의 필요성 또는 치료 방법을 결정하거나 예후를 추정하는 데 있어서 가장 중요한 지표가 됩니다. 우선 AJCC와 UICC의 TNM 병기를 보면 T(Tumor, 종양)인자 o T0 : 종양의 근거가 없음 o T1 : 점막층과 점막하층에 국한된 대장암 o T2 : 고유근층까지 침습한 대장암 o T3 : 장막층을 침습한 결장암 또는 직장간막층을 침습한 직장암 o T4 : 인접한 다른 장기까지 침습한 대장암 N(Node, 림프절)인자 o N0 : 림프절 전이 없음 o N1 : 1~3개의 국소 림프절 전이 o N2 : 4개 이상의 국소 림프절 전이 o N3 : 비 전형적인 림프절 또는 큰 혈관 주위의 림프절 전이 M(Metastasis, 원격전이)인자 o M0 : 원격전이 없음 o M1 : 원격전이 있음 AJCC 및 UICC의 TNM 분류법 o 0기 : 대장암이 점막층에만 국한되어 있는 경우 o I기 : 점막층에서 발생한 대장암이 점막하층과 고유근층까지 침습하였으나 대장벽을 뚫고 나가지 않은 상태 IA기 : 점막하층까지 침습한 대장암(T1 N0 M0) IB기 : 고유근층까지 침습한 대장암(T2 N0 M0) o II기 : 대장암이 장막층을 뚫고 나갔으나 림프절에는 전이되지 않은 상태(T3 N0 M0) o III기 : 대장암이 주위의 장기에 직접적으로 침습하였거나 (T4 N0 M0) 종양에 가까운(국소) 림프절까지 전이 되었으나 멀리 떨어진 곳에는 전이되지 않은 상태(Any T N1-3 M0) o IV기 : 대장암이 간, 폐, 복막, 뼈, 또는 난소 등의 다른 장기로 전이(원격전이)된 상태(Any T Any N M1) 변형된 듀크씨 병기(아스틀러-콜러)의 분류법 o A기 : 점막에 국한된 대장암 o B기 B1기 : 고유근층까지 침습한 대장암 B2기 : 대장암이 장막층을 뚫고 나간 상태 B3기 : 대장암이 인접한 장기에 유착되거나 침습한 상태 o C기 C1기 : B1 + 국소 림프절 전이 C2기 : B2 + 국소 림프절 전이 C3기 : B3 + 국소 림프절 전이 o D기 : 원격전이 17. 조기대장암이란 무엇입니까? 대장암이 점막층 또는 점막하층까지만 침습한 경우를 조기 대장암이라 부르며 이 시기에는 적절히 치료하면 거의 100% 완치할 수 있습니다. 이런 경우는 대개 내시경을 이용한 용종절제술, 점막절제술이 시행되며 직장암인 경우는 경항문미세수술이나 경항문국소절제술로 간단하게 치료될 수도 있습니다. 18. 수술을 받은 후의 합병증에는 어떤 것이 있습니까? 수술 직후에 상처의 통증 때문에 숨을 얕게 쉬고 가래를 뱉지 못하면 폐렴 등의 폐 합병증이 오기 쉽습니다. 또한 수술 후 장이 유착되어 장폐색이 올 수 있습니다. 수술 후에 빨리 침대에서 일어나 운동을 시작해야 하는 이유입니다. 그 외에 수술 상처의 감염, 출혈, 요저류와 요실금증, 성기능 장애가 나타날 수 있습니다. 수술 후에 대변을 자주보고, 대변을 보고 나서도 시원하지 않은 등 배변 기능의 장애가 나타날 수 있습니다. 이는, 수술 후 1년까지는 서서히 호전되어 일상생활에 지장이 없게 되지만, 항문에 가까이 있는 직장암을 도려낸 경우에는 상당히 불편할 수도 있습니다. 19. 수술을 받은 후의 예후는 어떻습니까? 대장·직장암을 수술한 후에는 떼어낸 조직을 정밀 검사하여 병기를 판정하며, 병기에 따라 예후가 다릅니다. 대장암은 다른 소화기 암에 비해 예후가 좋은 편으로.5년 생존율이 A 병기에서는 90%, B 병기에서는 75%, C 병기에서는 50%이며, D병기는 1~2%에 불과합니다. 점막과 점막하층까지만 퍼진 암을 조기직장암, 그 이상 진행된 상태를 진행된 암으로 구분하는데 이는 치료방법과 예후에 커다란 차이가 있기 때문입니다. 만약 대장·직장암이 조기에 발견되어 수술로 완전히 떼어내었다면 80∼90%의 환자에서 완치를 기대할 수 있습니다. 그러나 암이 진행되었다면 그 확률은 50%로 떨어지게 됩니다. 20. 수술후에 항암주사와 방사선치료는 누구나 받아야 합니까? 최근 수술전후의 항암주사요법, 방사선치료요법 및 면역요법에 대한 연구가 활발히 진행되고 있습니다. A 병기나 B1 병기에서는 수술후에 항암주사나 방사선치료가 필요하지 않으며, C 병기의 대장암에서는 항암주사를, C 병기의 직장암에서는 항암주사와 방사선치료를 함께 시행하는 것이 재발률을 낮추고 5년 생존율을 증가시키는데 도움이 됩니다. B2 병기에서는 항암주사와 방사선치료의 효과에 대해서 의견이 통일되어 있지 않습니다. 21. 수술 후 병원에는 언제 오게 됩니까? 대장·직장암 수술을 받은 후, 약 40%의 환자에서 원래 암이 있던 부위 또는 간, 폐, 골수 등에 재발이 나타나며, 이들 재발의 대부분은 수술 후 2~3년 내에 발생하므로 수술 후 추적관찰이 중요합니다. 처음 3년간은 3개월마다 한번 외래를 방문하게 되고, 그 다음 2년간은 6개월마다 한번 외래를 방문하게 됩니다. 물론, 이 때에 필요에 따라 대장암수치검사(CEA), 혈액검사(CBC), 간기능검사(LFT), 가슴 엑스레이 촬영, 컴퓨터촬영, 복부초음파검사, 대장내시경 등의 검사를 받게 됩니다. 22. 재발해도 다시 한번 수술이 가능합니까? 가슴 엑스레이 촬영, 초음파검사, 컴퓨터촬영, 엠알아이(MRI), 대장내시경 등의 모든 검사에서 다른 곳에 전이가 없으면 다시 한번 수술을 시행할 수 있습니다. 외래를 통해 추적 관찰을 하다 재발된 환자의 약 20%에서는 다시 한번 완치 수술이 가능합니다. 23. 간으로 전이가 되어도 수술이 가능합니까? 다른 암에서는 간에 전이되어 있으면 수술을 하지 못하는 것으로 되어 있으나, 대장·직장암의 경우에는 간에 전이되어 있을 경우에도, 외과적으로 근치적 절제를 시행합니다. 왜냐하면 근치적 절제를 하면 25~30%의 5년 생존율을 기대할 수 있으나, 절제하지 않은 경우의 5년 생존율은 5% 이하이기 때문입니다. 최근에는 고주파를 이용한 간전이암의 치료를 많이 시행하기도 합니다. 그러나 너무 많은 간전이가 동반되어 있는 경우는 이런 치료방법을 적용하기 어렵습니다. 24. 대장암을 예방하기 위하여 일상생활에서 지켜야 할 일은 무엇인가요? 일반적으로 소화기 암의 발생은 식이와 관련이 있으나 이를 학문적으로 입증하기는 어렵습니다. 그러나 비교적 대장암은 식이와 이 병과의 관계에 대한 연구가 타 질환에 비하여 잘 되어 있고 미국암학회(National Cancer Institutue)에서는 다음과 같은 사항을 권장하고 있습니다. 1) 하루 총 섭취 칼로리에서 지방이 차지하는 비율을 30% 이하로 줄여야 합니다. 2) 하루 섭취 섬유질의 양을 30 gm 이상으로 증량 시킵니다. 3) 매일 섭취하는 음식에 다양한 과일과 채소를 포함시킵니다. 4) 비만을 피하여야 합니다. 5) 음주를 제한 하여야 합니다. 6) 저지방 고 칼슘 식이를 통하여 하루 최소 800 mg 이상의 칼슘을 섭취합니다. 25. 대장암의 최근 치료 동향} 최근 신기술의 발달로 대장·직장암의 진단 및 치료에도 몇몇 새로운 시도가 되어지고 있습니다. 대변 내에 떨어져 나온 대장세포의 유전자 변화를 조사하여 암세포를 진단하는 새로운 진단법이 시도되고 있으며, 암의 발생에 필요한 혈관신생물 억제 치료, 암세포 표적치료, 대장암 백신 치료 등의 다양한 시도가 진행되어 그리 멀지 않은 미래에 지금 보다 더 낳은 치료를 제공할 수 있을 것으로 생각됩니다. 26. 결론 위험인자가 없는 사람이라면 선별검사를 위하여 50세부터 매년 선별검사를 받아서 대장암 또는 대장폴립을 찾아내어 치료를 받는 것이 바람직합니다. 위험인자가 있는 사람이라면 전문의사와 상의하여 위험인자의 종류에 따른 정기적 검사계획을 수립하여야 합니다. 대장암이 의심되는 증상이 있는 사람은 진단을 위한 검사가 필요할 것입니다. 그러나 앞서 언급한 바와 같이 대장암이 아닌 경우에도 비슷한 증상이 있을 수 있으며 반대로 대장암이라 할지라도 전혀 자각증상이 없을 수도 있다는 점을 기억하고 있어야 합니다. 다시 한번 강조하지만 대장·직장암은 조기에 발견하면 완치될 수 있는 질환입니다. 항문출혈이 나타나거나, 뒤가 무거운 느낌이 들거나, 대변보는 습관이 갑자기 바뀌는 등 대장·직장암을 의심할 수 있는 증상이 나타나면 반드시 대장항문외과의사의 정밀 진단을 받아야 합니다. |
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